ACNÉ SEVERO PUBLICACIONES CIENTÍFICAS

26

sep 2018

Why Topical Retinoids Are Mainstay of Therapy for Acne.

Leyden J, Stein-Gold L, Weiss J. Dermatol Ther. 2017;7:293–304.

ABSTRACT

Acne-focused dermatology expert groups have consistently recommended that most patients with acne be treated with a combination of topical retinoid and antimicrobial therapy. This is based on clinical data as well as evidence that these drug classes have different and complementary mechanisms of action that target multiple aspects of acne’s complex pathophysiology. Recent evidence-based guidelines for acne, including those from the American Academy of Dermatology (AAD) and the European Dermatology Forum (EDF), have agreed that retinoids have an essential role in this widespread disease. The AAD states ‘‘retinoids are the core of topical therapy for acne because they are comedolytic, resolve the precursor microcomedone lesion, and are antiinflammatory;’’ further, they ‘‘allow for maintenance of clearance.’’ Despite uniform recommendation for use of topical retinoids, a recent study of prescribing practices from 2012 to 2014 indicated that dermatologists prescribed retinoids just 58.8% of the time while non-dermatologists prescribed them for only 32.4% of cases. In this article, we review the reasons supporting retinoids as the mainstay of acne therapy and discuss some of the perceived barriers that may be limiting use of this important drug class. Further, we discuss how and when titrating retinoid concentrations may be utilized in clinical practice.

doctor

COMENTARIOS

DRA. M. COVADONGA MARTÍNEZ-GONZÁLEZ, Dermatóloga. Consulta Privada. Oviedo.

En 2016 el impacto económico del acné vulgar en Estados Unidos se estimó en 3000 millones de dólares (costes en atención médica y pérdida de productividad). Esto subraya la importancia del acné como enfermedad digna de atención y no como una simple queja de adolescentes. En la última década se han hecho numerosas recomendaciones de consenso y guías basadas en la evidencia científica sobre su tratamiento para ayudar a los clínicos a escoger uno u otro fármaco. Los grupos de expertos enfocados en el acné dentro de la comunidad dermatológica, incluyendo “The American Acne and Rosacea Society” y “Global Alliance to Improve Outcomes in Acne”, han recomendado sistemáticamente que la mayoría de los pacientes con acné sean tratados con una combinación de retinoides tópicos y terapia antimicrobiana. Las recomendaciones se basan en datos de ensayos clínicos de miles de pacientes y en que estos fármacos tienen mecanismos de acción diferentes y complementarios que se dirigen a múltiples aspectos de la compleja fisiopatología del acné. Las directrices de American Academy of Dermatology establecen que "los retinoides son el núcleo de la terapia tópica para el acné porque son comedolíticos, resuelven la lesión precursora del microcomedón y son antiinflamatorios"; además, “permiten prolongar en el tiempo los resultados de eliminación”. Sin embargo, diversos estudios confirman que los retinoides tópicos siguen estando infrautilizados para esta indicación (58,8% de dermatólogos los utilizan frente a 32,4% de médicos no-dermatólogos que son consultados por acné). Debido a estos datos, los autores revisan la evidencia que respalda por qué los retinoides deben considerarse el fundamento de la terapia del acné (con un enfoque en los retinoides tópicos) y sugieren cómo superar algunas de las barreras percibidas para su uso.

Estas barreras serían:

  1. Las relacionadas con la percepción de la eficacia menor de éstos en el acné inflamatorio: Existe una percepción común de que los retinoides deben reservarse principalmente para el acné comedoniano. Ensayos controlados aleatorizados han proporcionado evidencia sólida de que los retinoides tópicos (adapaleno, tazaroteno o tretinoína) como monoterapia reducen significativamente las lesiones inflamatorias, con un efecto comparable al de las lesiones no inflamatorias.
  2. Necesidad de tratamiento dirigido hacia P. acnes: Aunque se cree que P. acnes tiene un papel en la patogénesis del acné, ese papel sigue sin estar claro. El acné no es una enfermedad infecciosa tradicional, y los enfoques dirigidos exclusivamente a la muerte de P. acnes no suelen erradicar el acné. El peróxido de benzoilo (POB) y los antibióticos actúan reduciendo las concentraciones de P. acnes y disminuyendo la inflamación. En la actualidad, el POBes la opción antimicrobiana tópica recomendada porque limita el potencial de resistencia microbiana, un factor clave en la era actual de la administración de antimicrobianos. El POBtiene una potente actividad oxidativa que logra una reducción del 90% en P. acnes en 7 días, y hasta la fecha no se ha demostrado ninguna resistencia bacteriana contra BPO. Además, el POB tiene algunas propiedades comedolíticas que se producen como consecuencia de la reducción de los ácidos grasos libres. Los antibióticos tópicos no se recomiendan como monoterapia, pero se pueden usar en combinación con POB. La terapia de combinación con retinoides tópicos y antimicrobianos se dirige a tres áreas principales de la fisiopatología del acné (descamación anormal, proliferación de P. acnes e inflamación), consiguiendo un efecto sinérgico en los resultados.
  3. Otra de las barreras sería la percepción de la baja tolerabilidad de los retinoides. Es conocido que la terapia tópica con retinoides puede ir acompañada de irritación cutánea, con descamación, eritema, irritación o sequedad, que generalmente se observan en las primeras semanas de tratamiento y que luego desaparecen. Clínicamente, la irritación inducida por retinoides es superficial, de intensidad leve a moderada y limitada a la epidermis. Después de 1-2 semanas de tratamiento, los corneocitos se reorganizan, la descamación se normaliza y la irritación se resuelve. Es de destacar que la piel sensible (antecedentes de irritación con productos faciales) es el principal predictorde irritación, superando el efecto del retinoide, la concentración o la formulación específica. También se evaluó en diversos estudios la irritación con un producto de combinación (dosis fija de peróxido de benzoilo + adapaleno) versus monoterapia con retinoides y se concluyó que la tolerabilidad de las combinaciones es comparable a la monoterapia. Varios estudios concluyen también que los humectantes "pueden tener un papel más importante en la tolerabilidad de los retinoides que los factores intrínsecos como la concentración y el vehículo del principio activo". Es importante también educar a los pacientes sobre un buen cuidado de la piel que prepare el estrato córneo para terapias tópicas de varias maneras: reduciendo la irritación de la piel y mejorando la hidratación, así como manteniendo un equilibrio de pH correcto. Generalmente, los jabones antibacterianos no se recomiendan. Las opciones de detergente sintético (syndet) y los limpiadores sin lípidos son la mejor opción, limpiando la piel sin un impacto negativo en la función de barrera epidérmica. Según la experiencia clínica de los autores, existen varias estrategias que pueden ayudar a minimizar el potencial riesgo de irritación en los pacientes: fundamentalmente realizar una buena historia clínica (detectar piel sensible), seleccionar el producto más adecuado para el caso y circunstancias y educar al paciente en el uso del fármaco (aplicar el retinoide en poca cantidad y en una capa fina, régimen de limpieza suave y evitar la sobre-limpieza, aplicación a días alternos durante las primeras 2-4 semanas o usar un método de contacto corto durante las primeras 2-4 semanas: 30-60 min y lavar, aplicar una crema hidratante suave, no comedogénica…). Algunas de estas estrategias, como la educación del paciente, pueden requerir tiempo adicional para el personal, pero también pueden recompensar la práctica a través de una mejor satisfacción del paciente y mejores resultados terapéuticos.

Los autores concluyen que se precisan esfuerzos educativos destinados a todos los médicos que tratan el acné para que los pacientes reciban una terapia óptima de acuerdo con las mejores prácticas actuales.

“A pesar de que los retinoides tópicos son la base terapéutica del acné vulgar en las guías de recomendación, siguen siendo fármacos infrautilizados en la actualidad.”

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